Syndrome du rond pronateur

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Dr K Dhillon

Introduction

Le syndrome du rond pronateur (PTS) a été décrit pour la première fois par Henrik Seyffarth en 1951. Il est causé par la compression du nerf médian (MN) par le muscle rond pronateur (PT) de l’avant-bras. [1]. Le muscle PT est un muscle arrondi qui prononce l’avant-bras (fig 1). Dans la majorité des cas (66%), elle est issue de deux têtes inégales. La plus grande tête humérale provient de la partie supérieure de l’épicondyle médial et la plus petite tête ulnaire provient du processus coronoïde de l’ulna. [2]. Les deux passent le long de l’avant-bras et forment un tendon commun qui s’insère dans l’arbre radial. Avant que les deux têtes ne s’unissent pour former le tendon commun, le nerf médian passe entre elles dans 74 à 82 % des cas. Le nerf innerve les deux têtes à partir des racines C6-7 [2]. L’absence de la petite tête ulnaire est rare (14 %) et l’absence peut réduire le risque de compression du nerf médian [2-4]. De nombreuses personnes ont des marques fibreuses supplémentaires dans les deux têtes du muscle pronateur teres [2,5]. Le nerf interosseux antérieur se ramifie alors à partir du nerf médian à environ 5 à 8 cm en aval de l’épicondyle médial.

Fig. 1

Étiologie

Des mouvements de préhension ou de pronation rapides et répétitifs peuvent provoquer une hypertrophie du muscle rond pronateur et un piégeage du nerf médian, en particulier chez les personnes qui ont des marques fibreuses supplémentaires [6]. Le syndrome du rond pronateur peut se développer après un traumatisme local, une compression par un schwannome et chez des patients sous traitement anticoagulant et dialyse rénale [6-8]. La fibrose lacerte serrée, également connue sous le nom d’aponévrose bicipitale, peut exacerber les symptômes du syndrome du rond pronateur.

Épidémiologie

Le syndrome du rond pronateur est une maladie rare avec moins de 1 cas sur 100 000 par an. Il peut facilement être négligé et confondu avec le syndrome du canal carpien (CTS) plus répandu [9,10]. Elle est fréquente dans la 5ème décennie. Une étude a rapporté une prévalence plus élevée du syndrome du rond pronateur chez les hommes [9].

Présentation clinique

Le syndrome du rond pronateur peut se manifester par des douleurs dans la face palmaire de l’avant-bras. La douleur est aggravée par la pronation résistée de l’avant-bras et la flexion du coude. Le signe de Tinel peut être positif sur le bord proximal du rond pronateur [6]. Le patient peut se plaindre d’une faiblesse importante. L’atrophie des muscles innervés par le nerf médian est rare dans le syndrome du rond pronateur. Une légère faiblesse du long fléchisseur du pouce et du court abducteur du pouce n’est pas rare, avec une certaine atteinte du fléchisseur profond des doigts aux 2 et 3 chiffres et à l’opposé du pouce. Le rond pronateur est généralement épargné car il reçoit l’innervation avant que le nerf médian ne le perce. La perte sensorielle est variable. La perte sensorielle implique la paume de la main. Il peut imiter la perte sensorielle associée à un syndrome du canal carpien, y compris l’éminence thénar, le pouce, l’index, le majeur et l’annulaire. Le test phalen est positif sur le muscle rond pronateur dans 50% des cas [6].

Évaluation

Des études de conduction nerveuse (NCS) doivent être effectuées dans le syndrome du rond pronateur pour exclure d’autres neuropathies, mais elles montrent rarement des anomalies [1]. Chez les patients présentant des symptômes sévères et axonaux, les amplitudes sensorielles et motrices sont plus réduites que les vitesses de conduction [6,9].

Les anomalies électromyographiques (EMG) surviennent dans le long fléchisseur du pouce et le fléchisseur profond des doigts jusqu’aux 2e et 3e doigts, moins souvent dans le fléchisseur superficiel des doigts et le court abducteur du pouce, et rarement dans le rond pronateur. Des résultats électrodiagnostiques anormaux sont trouvés chez environ 10% des patients atteints du syndrome du rond pronateur [7,11].

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel inclut la neuropathie compressive du nerf interosseux antérieur (syndrome de Kiloh-Nevin), le syndrome du canal carpien et l’entorse du rond pronateur.

Traitement

Le traitement conservateur comprend le repos, la modification des activités qui exacerbent les symptômes, les attelles, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les injections locales de corticostéroïdes [2,12]. Le traitement conservateur doit être mené pendant au moins 6 semaines. Si 3 à 6 mois de traitement conservateur échouent, une intervention chirurgicale est généralement nécessaire.

Un traitement chirurgical est nécessaire lorsque le patient est symptomatique, présente un ou plusieurs résultats objectifs à l’examen physique, tels qu’une faiblesse ou une atrophie motrice, et présente une anomalie lors des examens électrodiagnostiques. [12]. Pendant la chirurgie, l’exploration du nerf médian de l’avant-bras se fait avec libération du muscle rond pronateur ainsi que de toutes les autres structures compressives telles que le ligament de Struthers, lacertus fibrosis et/ou le fascia du fléchisseur superficiel des doigts. [12].

Diagnostic différentiel

Certains auteurs associent le syndrome du rond pronateur aux syndromes de compression du nerf médian proximal suivants en raison de leur présentation clinique similaire [7,11]:

1. Piégeage du ligament de Struthers – Dans ce syndrome, le nerf médian est comprimé par un ligament allant de l’épicondyle médial à un éperon osseux sur un humérus médial distal, qui n’est présent que chez 1 à 2 % de la population. La supination de l’avant-bras et l’extension du coude exacerbent les douleurs de l’avant-bras et les paresthésies des doigts à innervation médiane. Le pouls radial peut également être diminué puisque l’artère brachiale passe à côté du nerf médian.

2. Fibrose lacerteuse hypertrophiée (aponévrose bicipitale) – Il s’agit du fascia qui attache le biceps à l’ulna et qui recouvre le nerf médian de l’avant-bras proximal. La douleur dans l’avant-bras et les paresthésies dans les doigts innervés par le nerf médian sont exacerbées par la flexion résistée du coude avec l’avant-bras en supination.

3. Pont sublimus du piégeage du muscle fléchisseur superficiel des doigts – La douleur dans l’avant-bras et les paresthésies dans les chiffres innervés médians sont augmentées par la flexion résistée de l’articulation interphalangienne proximale du majeur tandis que les autres doigts sont maintenus en extension.

Le syndrome de compression du nerf médian le plus courant est le syndrome du canal carpien. Le syndrome du rond pronateur doit être distingué du syndrome du canal carpien ainsi que du syndrome du nerf interosseux antérieur, des lésions du plexus brachial et de la radiculopathie cervicale.

Le syndrome du rond pronateur présente une perte sensorielle dans toute la distribution du nerf médian contrairement au syndrome du canal carpien, où la sensation est épargnée sur l’éminence thénar parce que la branche cutanée palmaire quitte le nerf médian en amont du canal carpien mais en aval du muscle rond pronateur. Les symptômes de paresthésie nocturne sont généralement absents dans le syndrome du rond pronateur [4]. L’amplitude du nerf médian peut diminuer dans l’avant-bras, mais les latences motrices et sensorielles distales sont normales dans le syndrome du rond pronateur sauf lorsqu’il existe un SCC associé [1,9,13,14].

Le syndrome du canal carpien est parfois diagnostiqué et le syndrome du rond pronateur plus proximal est manqué lorsque les deux sont présents dans le même membre [14]. Ainsi, chez les patients atteints du syndrome du canal carpien, le syndrome du rond pronateur doit être exclu si le patient doit se faire opérer [9,14].

Dans le syndrome du nerf interosseux antérieur, il n’y a pas de perte sensorielle alors que dans le syndrome du rond pronateur, il y a une perte sensorielle et, dans certains cas, le syndrome du rond pronateur peut n’avoir que de légères paresthésies dans la distribution nerveuse médiane. Cliniquement, dans le syndrome du canal carpien et le syndrome du rond pronateur, le patient présente une incapacité à fléchir la phalange distale du pouce, de l’index et du majeur et il y a une faiblesse de la pronation.

En cas de radiculopathie cervicale ou de lésion du plexus brachial, l’examen révélera une faiblesse d’autres muscles en dehors du territoire nerveux médian. Une cervicalgie irradiant vers le bras suggère la présence d’une radiculopathie cervicale.

Pronostic

Une bonne récupération se produit chez les patients qui subissent une libération du rond pronateur pour le syndrome du rond pronateur. Les patients reprennent un service léger après environ 3 semaines et un service régulier après environ 6 semaines [12]. L’ergothérapie accélère la récupération et est particulièrement utile chez les patients qui ont une faiblesse résiduelle.

Complications

Les complications du traitement chirurgical sont rares. Dans une étude de Svernlövone et al [15] où 72 patients ont subi une intervention chirurgicale pour compression du nerf proximal de l’avant-bras, aucune complication n’a été enregistrée. Le taux de satisfaction postopératoire global était de 59 %. Les complications possibles de la chirurgie comprennent l’infection, la formation de sérome/hématome et les lésions nerveuses.

Références

  1. Lacey SH, Soldatis JJ. Syndrome pronateur bilatéral associé à des têtes anormales du muscle rond pronateur : à propos d’un cas. J Hand Surg Am. 1993 mars;18(2):349-51.

  2. Olewnik Ł, Podgórski M, Polguj M, Wysiadecki G, Topol M. Variations anatomiques du muscle rond pronateur dans une population d’Europe centrale et sa signification clinique. Anat Sci Int. 2018 mars;93(2):299-306.

  3. Vymazalová K, Vargová L, Joukal M. Variabilité du muscle rond pronateur et sa signification clinique. Rom J Morphol Embryol. 2015;56(3):1127-35.

  4. Nebot-Cegarra J, Perez-Berruezo J, Reina de la Torre F. Variations du muscle rond pronateur : rôle prédispositionnel au piégeage du nerf médian. 1991-1992 Arch Anat Histol Embryol. 74:35-45.

  5. Hsiao CW, Shih JT, Hung ST. Syndrome du canal carpien et syndrome du pronateur concomitants : étude rétrospective de 21 cas. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 février;103(1):101-103.

  6. Hartz CR, Linscheid RL, Gramse RR, Daube JR. Le syndrome du rond pronateur : neuropathie compressive du nerf médian. J Bone Joint Surg Am. juillet 1981;63(6):885-90.

  7. Afshar A. Syndrome du pronateur dû à un schwannome. Microchirurgie de la main J. 2015 juin;7(1):119-22.

  8. Farell HF. Douleur et syndrome du rond pronateur. Bull Hosp Joint Dis. 1976 avril;37(1):59-62.

  9. Asheghan M, Hollisaz MT, Aghdam AS, Khatibiaghda A. La prévalence du rond pronateur chez les patients atteints du syndrome du canal carpien : étude transversale. Int J Biomed Sci. 2016 septembre;12(3):89-94.

  10. Bair MR, Gross MT, Cooke JR, Hill CH. Diagnostic différentiel et intervention du piégeage du nerf médian proximal : problème de cas d’un résident. J Orthop Sports Phys Ther. 2016 septembre;46(9):800-8.

  11. Olehnik WK, Manske PR, Szerzinski J. Compression du nerf médian dans l’avant-bras proximal. J Hand Surg Am. 1994 janvier;19(1):121-6.

  12. Carter GT, Weiss MD. Diagnostic et traitement du piégeage du nerf médian proximal et radial lié au travail. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2015 août ;26(3):539-49.

  13. Bridgeman C, Naidu S, Kothari MJ. Présentation clinique et électrophysiologique du syndrome du pronateur. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2007 mars-avril;47(2):89-92.

  14. Bilecenoglu B, Uz A, Karalezli N. Structures anatomiques possibles provoquant des neuropathies de piégeage du nerf médian: une étude anatomique. Acta Orthop Belg. avril 2005;71(2):169-76.

  15. Svernlöv B, Nylander G, Adolfsson L. Résultat rapporté par le patient du traitement chirurgical des compressions nerveuses dans l’avant-bras proximal. Adv Orthop. 2011;2011:727689.